Aanmeldformulier DELTA Internet

De heer/ mevrouw *

Adres *

Geboortedatum *

Voorletters *

Postcode *

Telefoonnummer *

Achternaam *

Woonplaats *

E-mail *

Internetsnelheid *

Extra opties

* Eén Veilig Internet (antivirus) licentie, tweede telefoonlijn, vast IP-adres, btw-specificatie en 24/7 zakelijke klantenservice

Bellen *

Geen vast bellen (+ € 0,00 p/mnd)
Basis à 15 cent p/min naar vast nummer (+ € 1,00 p/mnd)
Onbeperkt bellen met DELTA-klanten (+ € 4,00 p/mnd)
Onbeperkt vast en mobiel NL (+ € 13,00 p/mnd)
Onbeperkt vast en mobiel EU (+ € 17,00 p/mnd)

Huidig nummer behouden? *

Te behouden telefoonnummer (indien nummerbehoud: ja)

Levering en installaties *

Installatiedatum *

Zo snel mogelijk, zodra de diensten beschikbaar zijn op mijn adres
Zo snel mogelijk, zodra de diensten beschikbaar zijn op mijn adres, maar niet eerder dan... (vul hieronder een datum van maximaal 12 maanden vooruit in).

Datum

Machtiging *

Hiermee ga ik akkoord met de looptijd van het contract van 1 jaar en de Algemene Voorwaarden van DELTA Fiber Nederland BV, in te zien via https://delta.nl/voorwaarden. Tevens verleen ik hierbij toestemming voor het automatisch incasseren van abonnements- en verbruikskosten. Deze worden maandelijks rond de 23ste afgeschreven van het hieronder opgegeven rekeningnummer. Ik geef hierbij mijn uitdrukkelijke toestemming om een kopie van deze overeenkomst (de bestelbevestiging), de toepasselijke voorwaarden en de overige informatie genoemd in 2:230m lid 1 BW per e-mail te ontvangen op het ingevulde e-mailadres.

IBAN nummer *